分工会（小组）：

年 月 日

会员姓名

联系电话

慰 问

1.退休慰问

退休时间

2.去世慰问

与去世人关系

去世时间

3.结婚慰问

结婚证号

配偶姓名

4.生育慰问

出生证编号

出生时间

5.住院慰问

住院时间及医院

病因

6.重疾慰问

事由及病因

7.困难慰问

事由

8.工伤慰问

事由

事发时间

分工会（小组）意见

分工会（小组）

负责人签字：

     年 月 日

院工会意见

工会副主席

签字：

年 月 日    

领取人签字

联系电话

工资卡号及开户行

备注

注：1.此表由会员所在分工会（小组）填写上报并对其真实性负责。

2.将相应的复印件附后（入院记录或出院记录复印件、退休证明、出生证复印件、死亡证明复印件、结婚证复印件）。